Titre de l'activité/événement Montant demandé Nature de l'activité (expliquer en quelques lignes la nature et les objectifs poursuivis par l'activité)
Nom de l'organisation No d'organisme sans but lucratif Adresse de l'organisation
Prénom Nom Nom et adresse complète de l'employeur Téléphone Télécopieur Site web Adresse électronique Poste occupé au sein de l'organisation Votre organisation est-elle cliente de 1200 degrés ? OuiNon Partenaire de 1200 degrés ? OuiNon Plan de visibilité (expliquez en quelques lignes comment l'organisme fera connaître la contribution financière de 1200 degrés à l'événement/activité)
